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INSCRIPTION                             8ème Congrès International de Dentisterie Esthétique - CIDE 2005           Pour vous inscrire en ligne, veuillez remplir le formulaire ci-dessous.           Pour votre règlement, veuillez adresser par courrier votre chèque à l'ordre du CIDE, à l'adresse ci-dessous et joindre ce formulaire imprimé.                           Pour un règlement par carte de crédit, veuillez nous adresser par courrier votre n° de carte (Visa) en nous précisant la date d'expiration.                           IMPORTANT : aucune inscription en ligne ne sera validée en l'absence de réception du règlement par Canal 55           Adresse : CANAL 55 - Congrès / 8ème CIDE 17, rue Jean Daudin - 75015 Paris T.+33 (0)1 56 37 97 52 - F. +33 (0)1 43 37 65 03 Coordination inscriptions : Catherine TEYTOT E-mail : congres.cide@canal55.com                                         Prise en charge par le FIF PL Nous vous rappelons que votre participation au congrès peut être prise en charge par le FIF PL à raison de : 120 € pour 1 journée 240 € les 2 jours Pour cela il vous faut les contacter au 01 55 80 50 16 ou 01 55 80 50 20 entre 09h00 et 13h00, pour obtenir le dossier de prise en charge.                                         Dr    Mme    Mr    Melle Nom   Prénom   Spécialité précisez votre spécialité chirurgie buccale et maxillo-faciale orthodontie parodontie prosthodontie endodontie Autre   Adresse   Code postal   Ville   Pays   Téléphone   Fax   E-mail                     Droits d'inscription           1 jour = 240 €               2 jours = 430 €               Assistante = 30 € (réservé aux praticiens qui viennent avec leur assistante)                         Date Précisez 4 mars 2005 5 mars 2005 2 jours : 4 et 5 mars 2005   Mode de paiement Précisez carte de crédit chèque   Si vous payez par carte Visa Mastercard   Nom du porteur   N° carte de crédit * (* * si vous souhaitez imprimer le formulaire)   Date d'expiration   Prestation unitaire Précisez 1 journée = 240 € 2 journées = 430 €   Prestation assistante: + 30 € Je viendrai avec mon assistante dentaire : + 30 euros   Nombre de personnes Précisez 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15   TOTAL €   Réservation hôtel Je souhaite réserver un hôtel et recevoir les offres Remarques                                                                                     Haut de page